A vacina contra os tipos de papiloma vírus humano (sigla em inglês, HPV) 16 e 18, principais responsáveis pelo câncer de colo de útero, não deve ser usada por mulheres adultas, em idade reprodutiva, que tiverem resultado positivo em testes para detecção da infecção por HPV. A imunização em quem já está infectado não acelera a redução do vírus e é inócua como forma de tratamento, revelou uma pesquisa feita entre 2004 e 2005, com quase 2.200 mulheres de 18 a 25 anos de dois Estados da Costa Rica que tinham resultado positivo para infecção pelo HPV. Os resultados do estudo, conduzido por Allan Hildesheim, do Instituto Nacional do Câncer dos Estados Unidos, foram publicados na edição de 15 de agosto do JAMA e por ora põem um ponto final na discussão sobre o benefício da vacina para quem já tem o vírus 16 e 18.
Mas a preocupação com o HPV não esgota o capítulo sobre a imunização da mulher adulta, especialmente considerando a fase pré-concepção. Ela deve ser orientada a receber outras vacinas para prevenir surpresas durante a gravidez, e nem todos
os médicos estão atualizados sobre o que é importante, realmente. O primeiro passo é verificar se a paciente recebeu todas as vacinas de rotina e recomendar a aplicação das doses de reforço. O segundo envolve a avaliação da necessidade de outras vacinas, entre elas contra o papiloma vírus humano. Toda mulher em fase reprodutiva deve tomar a tríplice bacteriana (dTpa) contra difteria, tétano e coqueluche; a tríplice viral, contra sarampo, rubéola e caxumba; a pneumocócica; a meningocócica C conjugada; e as vacinas contra hepatite A, hepatite B, hepatite C, gripe, varicela, febre amarela (nas regiões endêmicas), raiva (quando necessário) além da vacina anti-HPV.
Para a fase de pré-concepção
Doenças contraídas no passado podem significar riscos para a gestação, o
desenvolvimento do feto ou mesmo para a própria mulher durante a gravidez
Antes de engravidar, as mulheres devem ser orientadas a fazer todos os chamados exames préconcepcionais. São os exames que detectam as doenças contraídas no passado e que podem significar algum risco para a gestação, o desenvolvimento do feto ou mesmo para a própria mulher durante a gravidez, diz Sérgio Peixoto, professor de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina do ABC. "Os mais importantes são os de rubéola se a paciente ainda não teve a doença, das hepatites A, B e C, ainda que a C não represente riscos para o bebê, de HIV e HPV. A única dessas doenças para qual não temos vacina é a do HIV", lembra Peixoto.
A principal doença com que se deve ter cuidado na gestação é a rubéola. Na mulher adulta não-gestante, a rubéola não é uma doença perigosa, mas representa grande risco na gestante. Os fetos de mães infectadas por rubéola, principalmente no primeiro trimestre de gravidez, podem nascer cegos ou com catarata, surdos, com má-formações no coração e microcefalia. Recomenda-se que a aplicação ocorra pelo menos três meses antes da concepção. A imunização contra hepatite B e a tríplice viral também devem ser aplicadas no mínimo três meses antes da gravidez. O mesmo cuidado deve ser observado em relação à vacina contra febre amarela em áreas endêmicas. A tríplice bacteriana, para difteria, tétano e coqueluche, também é importante. Evita o temido tétano neonatal, ainda presente no Brasil. O recém-nascido é infectado segundos após o parto, no momento do corte do cordão umbilical por instrumentos não-esterilizados.
Para a gestante
As mulheres grávidas que não foram vacinadas antes do início da gestação merecem atenção especial quanto à imunização, pois não devem receber certas vacinas, como a tríplice viral. A imunização para rubéola, incluída na tríplice, contém o vírus atenuado, ou seja, ainda vivo quando é injetado na paciente, podendo assim causar algum tipo de má-formação. Apesar de não representar risco de levar à doença para a maioria das pessoas, as vacinas de vírus atenuados são contra-indicadas em pacientes imunocomprometidos e gestantes. O que as grávidas podem receber é o reforço da vacina dupla para difteria e tétano, mas não a tríplice bacteriana. As gestantes que não estão em dia com a tríplice bacteriana devem tomar a dupla contra difteria e tétano para evitar o tétano neonatal.
São necessárias três doses da dupla, duas durante a gravidez, sendo que a segunda deve ser dada ao menos 30 dias antes do parto, e a última após o nascimento do bebê. Para as futuras mães que tomaram a última dose há mais de cinco anos, é recomendada uma dose de reforço durante a gravidez. As vacinas contra varicela e febre amarela também são contra-indicadas, por serem feitas com vírus vivos atenuados. A recomendação da Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIM) é evitar a aplicação de toda e qualquer vacina no primeiro trimestre de gravidez.
HPV para qualquer mulher
Desde 2006, o ginecologista conta com a vacina para o papiloma vírus humano como mais uma possibilidade de imunização que vale para todas as mulheres que têm atividade sexual, independentemente do desejo da maternidade. Newton Carvalho, do Departamento de Tocoginecologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (HCUFPR), que participou da pesquisa publicada no jornal inglês The Lancet em 2004 sobre uma das vacinas então em teste contra o HPV, explica que o vírus é freqüente. "Calcula-se que cerca de 70% da população sexualmente ativa já tenha tido contanto com ele, mas em 80% dessas pessoas o vírus é eliminado em um ano", diz. Os dois tipos de HPV mais perigosos, 16 e 18, relacionados com o câncer de colo do útero, são também os mais freqüentes.
Mas, para desenvolver a doença, a paciente infectada teria que ter o vírus persistente, que não desaparece em um ano como na maioria da população, e ainda ter lesões precursoras do câncer de colo de útero. A boa notícia é que as duas vacinas contra o HPV fabricadas por laboratórios internacionais fazem a prevenção dos tipos 16 e 18. A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) aprovou há um ano a vacina quadrivalente, que protege contra os tipos 6, 11, 16 e 18 de HPV, em mulheres de 9 a 26 anos. A outra vacina ainda sem previsão de data para ser aprovada no País faz a profilaxia contra os tipos 16, 18, 31 e 45.
O médico da universidade paranaense recomenda vacinar também as mulheres mais velhas cujos exames para HVP deram negativo para a presença do vírus. As mulheres que já tiveram contato com o HVP não obtêm benefício com a imunização, a não ser contra tipos de HPV diferentes dos com que ela já teve contato, segundo Carvalho. Nas gestantes, o perigo é grande. Existe a possibilidade de o HPV ser transmitido para o bebê pela placenta. Nos casos de gestantes que têm o vírus, a recomendação é fazer o tratamento regular. As duas vacinas devem ser aplicadas em três doses, e a última delas deve ser feita seis meses depois da primeira dose. Ainda não se sabe se é necessário reforço da vacina. Como é recente, os laboratórios e pesquisadores estão desenvolvendo estudos para avaliar essa necessidade.
Carvalho ressalta que, para avaliar qual a melhor opção entre as duas vacinas, será necessário esperar pela aprovação dessa fase de testes. "As duas são diferentes, para tipos diferentes do HPV e feitas de maneiras distintas, e não é recomendável
à paciente receber uma e depois a outra. O ideal é que o ginecologista espere pelo lançamento da segunda no mercado para escolher para indicar a cada paciente.
(matéria publicada na REVISTA PESQUISA MÉDICA - www.revistapesquisamedica.com.br)
Sued
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